Une immunosuppression ciblée et le suivi des anticorps anti-donneur ont permis d’améliorer la prise en charge du rejet humoral aigu. Toutefois, la survie du greffon rénal dépend d’un diagnostic et d’une prise en charge précoces.

Entre 1983 et 2013, 850 patients ont bénéficié d’une transplantation rénale aux Hôpitaux Universitaires de Genève. Dans cette cohorte suivie prospectivement, 31 patients (3,6 %) ont développé des anticorps anti-HLA de novo. Chez 27 d’entre eux, il s’agissait d’anticorps spécifiques du donneur : 4 de classe I uniquement, 17 de classe II uniquement et 6 de classes I et II. L’apparition d’anticorps anti-donneur menait toujours à une biopsie du greffon, quelle que soit la fonction rénale. Chez les 27 patients, 12 rejets ont été diagnostiqués au-delà d’un an post-transplantation (tardif), 8 à moins de 6 mois post-transplantation (précoce) et 2 ont présenté un rejet précoce puis tardif. La biopsie du greffon n’a pas montré de rejet chez 10 patients, a mis en évidence un rejet humoral chez 16 patients, un rejet tubulo-interstitiel chez 6 patients et un rejet mixte chez 1 patient. Tous les rejets ont été traités par thymoglobulines, plasmaphérèse, rituximab et bolus de corticoïdes. Au 31.12.2013, sur les 27 patients avec DSA, aucune perte du greffon sur rejet humoral précoce ou tardif n’a été observée.

Cette évolution favorable est en faveur d’une prise en charge thérapeutique systématique de tout épisode de rejet humoral infraclinique, dans la perspective d’éviter l’apparition d’une glomérulopathie chronique de transplantation, avec son risque inhérent de perte du greffon. La validation des anticorps anti-donneur dans un essai randomisé contrôlé comme biomarqueur quantitatif et l’apport de la microscopie moléculaire permettront probablement d’affiner le diagnostic et la prise en charge de ces atteintes.